別記様式1 要介護認定調査業務従事者届出書

要介護認定調査業務従事者を新たに登録する際に提出して下さい。

●Excel形式(16KB)

※ダウンロード後は「読み取り専用」で開きます。適宜保存等していただき、ご使用ください。

●PDF形式(54KB) 

受付期間	随時
受付場所	奈良市　介護福祉課
記載要領	こちらPDF(90KB)をご参照下さい
添付書類	□　介護支援専門員証コピー ・・・ 1部 　□　写真 ・・・ 2枚 縦2.5cm×横2.2cm　 正面・脱帽・3ヶ月以内に撮影したもの

 

 

 

  

 

 

 

別記様式3 要介護認定調査業務従事者届出事項変更届出書

要介護認定調査業務従事者の届出事項に変更がある際、変更の1週間以内に提出して下さい。

あわせて、奈良市個人情報取扱に関わる様式第２号作業責任者等変更報告書の提出もお願いいたします。

●Word形式(18KB)

※ダウンロード後は「読み取り専用」で開きます。適宜保存等していただき、ご使用ください。

●PDF形式(263KB)

受付期間	随時
受付場所	奈良市　介護福祉課
記載要領 及び 添付書類	法人内異動 離職 退職 その他 1～3は調査員証を添付して下さい。 4 　例：姓の変更姓の変更(姓変更後の介護支援専門員証のコピーを添付して下さい） 尚、法人内異動、姓の変更等により、新たに調査員証の発行が必要な場合は、写真（縦2.5cm×横2.2cm）1枚を添付して下さい。 介護支援専門員証の有効期間が更新の場合は、別紙様式6のみの提出となります。

 

 

 

 

 

 

  

 

 

 

 

別記様式5 要介護認定調査実施報告書

要介護認定調査委託料の「請求書」と、あわせて提出して下さい。

●Excel形式(22KB)

※ダウンロード後は「読み取り専用」で開きます。適宜保存等していただき、ご使用ください。

●PDF形式(54KB)

受付期間	随時
受付場所	奈良市　介護福祉課
記載要領	□　認定調査実施月毎に作成してください。 施設分とは・・・認定調査員が属する事業所と、認定調査の実施場所が同一敷地内・同一建物内にあることをいいます。

  

 

 

 

 

※「請求書」様式については、会計課ホームページからダウンロードいただけます。

 

別記様式6 介護支援専門員証記載事項変更届出書

『介護支援専門員証』更新時（有効期間満了等による）に、新たな専門員証のコピーを貼付、提出してください。

●Excel形式(63KB)

※ダウンロード後は「読み取り専用」で開きます。適宜保存等していただき、ご使用ください。

●PDF形式(272KB)

受付期間	随時
受付場所	奈良市　介護福祉課
記載要領	事業所名、奈良市調査員番号、氏名(フリガナ)を記載し、新たな専門員証のコピーを貼付してください。

 

 

 

  

 

 奈良市個人情報取扱に関わる様式

■様式第1号（第3条関係）　作業責任者等報告書（Word形式62KB）

■様式第2号（第3条関係）　作業責任者等変更報告書（Word形式64KB)

■様式第3号（第4条関係）　作業場所に関する報告書（Word形式58KB)

■様式第4号（第10条関係）　個人情報預り証（Word形式16KB)

■様式第5号（第11条関係）　個人情報消去・破棄報告書（Word形式58KB)

■様式第6号（第14条関係）　漏えい等の事故報告書（Word形式46KB)