0120-1504-09
menu

【認定】要介護認定調査業務に関わる各種届出書

Top/奈良市の生活情報/【認定】要介護認定調査業務に関わる各種届出書

別記様式1 要介護認定調査業務従事者届出書

要介護認定調査業務従事者を新たに登録する際に提出して下さい。

Excel形式(16KB)

※ダウンロード後は「読み取り専用」で開きます。適宜保存等していただき、ご使用ください。

PDF形式(54KB) 

受付期間  随時
受付場所  奈良市 介護福祉課
記載要領  こちらPDF(90KB)をご参照下さい
添付書類

 □ 介護支援専門員証コピー ・・・ 1部

 □ 写真 ・・・ 2枚

  • 縦2.5cm×横2.2cm 
  • 正面・脱帽・3ヶ月以内に撮影したもの

 

 

 

  

 

 

 

別記様式3 要介護認定調査業務従事者届出事項変更届出書

要介護認定調査業務従事者の届出事項に変更がある際、変更の1週間以内に提出して下さい。

Word形式(18KB)

※ダウンロード後は「読み取り専用」で開きます。適宜保存等していただき、ご使用ください。

PDF形式(263KB)

受付期間  随時
受付場所  奈良市 介護福祉課

記載要領

及び

添付書類

  1. 法人内異動
  2. 離職
  3. 退職
  4. その他
  • 1~3は調査員証を添付して下さい。
  • 4  例:姓の変更姓の変更(姓変更後の介護支援専門員証のコピーを添付して下さい)
  • 尚、法人内異動、姓の変更等により、新たに調査員証の発行が必要な場合は、写真(縦2.5cm×横2.2cm)1枚を添付して下さい。
  • 介護支援専門員証の有効期間が更新の場合は、別紙様式6のみの提出となります。

 

 

 

 

 

 

  

 

 

 

 

別記様式5 要介護認定調査実施報告書

要介護認定調査委託料の「請求書」と、あわせて提出して下さい。

Excel形式(22KB)

※ダウンロード後は「読み取り専用」で開きます。適宜保存等していただき、ご使用ください。

PDF形式(54KB)

受付期間  随時
受付場所  奈良市 介護福祉課
記載要領

 □ 認定調査実施月毎に作成してください。

  • 施設分とは・・・認定調査員が属する事業所と、認定調査の実施場所が同一敷地内・同一建物内にあることをいいます。

  

 

 

 

 

※「請求書」様式については、会計課ホームページからダウンロードいただけます。

 

別記様式6 介護支援専門員証記載事項変更届出書

『介護支援専門員証』更新時(有効期間満了等による)に、新たな専門員証のコピーを貼付、提出してください。

Excel形式(63KB)

※ダウンロード後は「読み取り専用」で開きます。適宜保存等していただき、ご使用ください。

PDF形式(272KB)

受付期間  随時
受付場所  奈良市 介護福祉課
記載要領

 事業所名、奈良市調査員番号、氏名(フリガナ)を記載し、新たな専門員証のコピーを貼付してください。

 

 

 

  

 

 奈良市個人情報取扱に関わる様式

様式第1号(第3条関係) 作業責任者等報告書(Word形式62KB)

様式第2号(第3条関係) 作業責任者等変更報告書(Word形式64KB)

様式第3号(第4条関係) 作業場所に関する報告書(Word形式58KB)

様式第4号(第10条関係) 個人情報預り証(Word形式16KB)

様式第5号(第11条関係) 個人情報消去・破棄報告書(Word形式58KB)

様式第6号(第14条関係) 漏えい等の事故報告書(Word形式46KB)

 

引用元