要介護（要支援）認定申請の際の、主治医意見書・認定調査票の資料を請求する申請書はこちらです。

第2号様式（第5条関係）要介護認定等資料交付申請書（事業者等用）

●Word形式(21KB)

※ダウンロード後は「読み取り専用」で開きます。適宜保存等していただき、ご使用ください。

●PDF形式(105KB)

資料交付を郵送で希望する場合に送付いただくもの：案内文PDF(88KB) 

 ※ 以下の (1) ～ (4) をお送りください。

(1) 要介護認定等資料交付申請書（事業者等用） 

※訂正する場合は、訂正箇所に二重線を引き、事業所印を押印してください。

(2) 郵便小為替 500円分（郵便局で購入可） 

　＜内訳＞　

○ 資料のコピー代  　 1面（A4）10円（通常おひとり分7～8面程度）

○ 返送費用         　　 簡易書留320円 ＋ 郵便代84円（または94円）

※残金は切手でお返しします。

(3) 返信用封筒（切手貼付は不要です） 

□ 定形封筒でお願いします。

□ 封筒にあらかじめ、返送先住所・事業所名・担当者名の記載をお願いします。

※   令和元年10月1日より郵便料金の改定に伴い、交付枚数により郵便小為替500円では不足する場合がございます。その際は、こちらよりご連絡いたしますので、不足分の金額を切手にて、ご郵送いただくことがございますので、ご了承ください。

➡ 居宅サービスの届出済の場合

(4) 介護支援専門員登録証(カード型)の写し 

介護支援専門員証（証書で顔写真のないもの）の場合は、

運転免許証等、顔写真付きの身分証明書の写しも併せてお送りください。

➡  施設入所の場合は　(1)～(4) と併せて (5) も送付してください

(5)　サービス提供の契約書の写し 

※住民票が奈良市にあり、奈良市に居宅サービス届出をしている事業者は不要です。

(利用者様のご署名、押印および事業所の署名、押印のある箇所のみで可)

➡ 奈良市から転出した場合

施設入所の場合と同じ（１）～(5)を、送付してください。