奈良県外で予防接種を受ける場合（令和3年4月1日から）
里帰りや県外医療機関に入院中の場合など特別の事情があり、奈良市内で予防接種を受けることが困難な方が奈良県外において接種を受けられる場合は、「奈良市定期予防接種依頼書」が必要になります。
「奈良市定期予防接種依頼書」とは、奈良市長が実際に接種を行う市町村長（または医療機関）に対して、予防接種の実施を依頼する書類です。依頼をした予防接種の実施により、万が一重大な健康被害が生じた場合には、奈良市が救済の事務手続きを行うという内容のものです。
接種までの流れ
必ず、事前に健康増進課までお問い合わせください。事前に申請がない場合は、償還払い（払い戻し）できません。全額自己負担となりますのでご注意ください。また、償還払い（払い戻し）できる金額には上限があります。
（1）申請される前に、滞在先の自治体（市町村）の予防接種担当課および医療機関に連絡し、以下の点についてご確認ください。
滞在先の自治体（市町村）へ確認すること
1．依頼する相手先は、市町村長もしくは、医療機関長のいずれか。
2．接種費用の助成があるか否かについて。滞在先の市町村で助成を受けられる場合は、奈良市から償還払い（払い戻し）できません。
接種を希望する医療機関へ確認すること
1．償還払い（依頼書）での接種が可能か否かについて。
2．ロタウイルスの申請をされる場合は、ロタリックスとロタテックのいずれを取り扱っているのか。
（2）上記4点を確認後、下記いずれかの方法で申請してください。（必ず予防接種を受ける前に申請してください。）
申請に必要なもの
窓口で申請される場合（はぐくみセンター3F 健康増進課）
郵送で申請される場合
- 奈良市定期予防接種依頼書兼助成金交付申請書（Ａ類） [PDFファイル／309KB] 記入例 [PDFファイル／462KB]
- 母子健康手帳（出生証明書のページと接種歴がわかるページ）のコピー
- 切手（下記表参照）
同封していただく切手 依頼書交付枚数
（1予防接種につき依頼書1枚）
切手 備考 1枚 84円 2～8枚まで 94円 9～18枚まで 140円 生後すぐ受ける予防接種すべてを申請される場合など
（3）奈良市定期予防接種依頼書を交付します。
「予防接種依頼書等交付申請書」の内容が確認でき次第、奈良市定期予防接種依頼書を交付します。郵送でのご申請で、内容に不備や不明な点がある場合、電話で確認させていただきます。ご回答が得られるまで依頼書の交付を行うことができませんのでご了承ください。
- 接種を受ける際は、依頼書に加えて奈良市の予診票、母子健康手帳を申請した医療機関へご持参ください。接種料金をお支払い後、領収書、支払い明細書及び接種を受けた予防接種の予診票を必ず受け取り、保管してください。
（4）予防接種費用の償還払い（払い戻し）請求
下記の1～4を窓口へ持参、または郵送してお送りください。ご請求は複数月分をまとめてご提出していただけますが、接種を受けた日の属する年度内に請求していただきますようお願いします。
令和3年度分は、令和4年3月31日まで（令和4年3月末に接種を受けた方は令和4年4月15日まで）にご請求ください。
請求に必要なもの
1．奈良市定期予防接種費用助成金交付請求書[PDFファイル／163KB]（ひと月ごとに1枚） 記入例 [PDFファイル／197KB]
2．奈良市の予診票の原本（接種を受けた分）
3．医療機関の発行する領収書、支払い明細書（各予防接種の内訳金額が記載されているもの）
4．振込先の通帳（郵送の場合は、金融機関名・支店名・口座番号・名義人がわかる部分のコピー）
5. 申請者と振込先口座の名義人が異なる場合は委任状 [PDFファイル／45KB]
※ 予診票や領収書、支払い明細書を紛失された場合、償還払い（払い戻し）が受けられないことがあります。
予防接種の種類
定期予防接種 BCG（結核）、4種混合（DPT‐IPV）、麻しん風しん混合（MR）、麻しん、風しん、日本脳炎、急性灰白髄炎（ポリオ）、ヒブ感染症、小児肺炎球菌感染症、B型肝炎、水痘（水ぼうそう）、ロタウイルス（ロタリックス、ロタテック）
接種費用
接種費用については、一旦医療機関にて実費（医療機関が定める金額）をお支払いいただき、接種後に市へお手続きをしていただくことで、償還払い（払い戻し）いたします。ただし、償還払い（払い戻し）できる額には上限があります。上限額については、県外接種費用助成上限額 [PDFファイル／76KB]からご確認ください。
経済的な理由等で医療機関でのお支払いが難しい場合は、ご相談ください。
奈良市定期予防接種依頼書の有効期限
- 4月1日から9月30日までに交付された場合 交付日から6か月
- 10月1日から3月31日までに交付された場合 年度末まで
ご不明な点等ありましたら、健康増進課にお問い合わせください。
償還払いの対象にならない場合
以下の場合は、償還払いの対象になりません。予めご了承ください。
- 事前に「奈良市定期予防接種依頼書」を交付しないで予防接種した場合
- 「奈良市定期予防接種依頼書」に記載のない予防接種を受けた場合
- 定期予防接種として接種期間外で接種した場合
- 任意接種の場合