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限度額適用認定申請書、限度額適用・標準負担額減額認定申請書

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申請書

限度額適用認定申請書、限度額適用・標準負担額減額認定申請書(127KB)(PDF文書)
申請書のサイズ A4

対象者

医療費()が自己負担限度額以上となる人で、保険料の滞納がない人。(ただし、課税世帯の70歳以上の人は発行対象外です。)

どのようなときに
使用するのですか

医療費が高額になると見込まれる場合は、事前に認定申請をして、交付された認定証を医療機関等の窓口で保険証とともに提示すれば、保険診療分の支払いが自己負担限度額までとなります。詳しくはこちら

申し込み受付期間

随時受付しております。下記窓口で申請してください。
申請された日の属する月の初日から認定され、有効期限は毎年7月31日です。
8月以降も更新を希望される場合は、お持ちの証の有効期限月(7月)に入ってから再申請をしていただく必要があります。

申請方法

ダウンロードした認定申請書を窓口に提出してください。(申請書は窓口にもあります。)
承認後、 市役所 国保年金課窓口で認定証を交付します。
出張所 ・ 行政センターでの受付分は、自宅へ郵送します。
申請人 世帯主(別世帯の方が申請する場合は委任状(71KB)(PDF文書)が必要です。)

添付書類

国民健康保険被保険者証
・他市町村から転入した人は、前住地の世帯全員の課税(非課税)証明書が必要な場合があります。
・入院時食事代にかかる長期入院該当申請をされる場合は、入院日数(直近12ヶ月で90日超)の確認ができる証明書もしくは領収書等が必要となります。

受付窓口

郵便受付

以下を同封の上、国保年金課あてに送付してください。
  • ダウンロードした認定申請書     
  • 返信用封筒(幅10cm以上/長3以上)
    送付先を記載し、82円分の切手を貼付してください。

[宛先] 〒630-8580
     奈良市二条大路南1-1-1
     奈良市役所 国保年金課(国民健康保険)


医療費・・・同一月、同一医療機関の保険診療の費用(入院、外来、歯科は別々に計算します)。
          食事代や差額ベッド等の自費分は含みません。

引用元